Cuatro puntos clave para una nueva reforma a la salud

Al momento de redactar esta entrada, nueve senadores de la Comisión VII de Senado se comprometieron a votar el archivo de la reforma a la salud. Un gesto en la dirección correcta, pues la reforma del gobierno no mejora los problemas existentes del sistema de salud y, de hecho, afecta negativamente los aspectos positivos del sistema, como lo es la protección financiera. En todo caso, hasta que no se lleve a cabo el debate en Comisión VII nada es definitivo, pero sería increíblemente costoso para cualquiera de los senadores firmantes cambiar de parecer o ausentarse de la votación. Espero que voten no por consistencia.

Sin embargo, estar convencido de lo inconveniente de la reforma propuesta por el gobierno no implica creer que el sistema no deba reformarse. Ya había escrito en una columna pasada sobre la necesidad de una reforma con cuatro puntos clave para mejorar la sostenibilidad y el acceso a los servicios de salud de los colombianos. Traigo de nuevo esos cuatro puntos para que empecemos a pensar en una reforma a la salud que sí mejore el sistema de salud dentro de sus capacidades y competencias:

Primero. El sistema de salud está desfinanciado, en parte, porque gasta mucho y, en parte, porque recibe pocos recursos. 

Gasta mucho porque tiene lo que se conoce como un “paquete de beneficios implícito”, que financia prácticamente todo, excepto unas exclusiones, vía la Unidad de pago por capitación (UPC) o vía presupuestos máximos. No establece explícitamente, en una lista positiva, qué está incluido y qué no lo está.

El sistema de salud colombiano, como todos, necesita un límite para que los recursos finitos se puedan distribuir en forma equitativa entre todos y ese límite debe ser explícito, racional y acordado por toda la sociedad. La existencia de ese límite es especialmente importante con fuentes de gasto excesivo, como tecnologías o procedimientos, que no implican necesariamente una mejoría sustantiva en el estado de salud. 

Muchos sistemas de salud, como el británico, tienen agencias de tecnologías que se encargan de establecer ese límite y evaluar el valor, con múltiples criterios, de cada tecnología que es financiada por el sistema. De esta forma, se aseguran de que la decisión de financiar una tecnología con recursos públicos le da a la sociedad la mejor oportunidad de maximizar desenlaces positivos en salud al menor costo posible.

Colombia tuvo un paquete explícito de beneficios (el llamado Plan de beneficios o POS, que tenía sus problemas, debe decirse) hasta la Ley Estatutaria donde por falta de reglamentación, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) acabó siendo la agencia que por defecto decide cuáles tecnologías son financiadas por el sistema. Una vez con registro sanitario aprobado, prácticamente todo es financiado con recursos públicos (vía UPC o presupuestos máximos) con excepciones muy específicas.

Sin embargo, Colombia tiene una agencia de evaluación de tecnologías en salud, hoy pequeña en capacidad y financiación, pero que tiene las competencias y los insumos iniciales necesarios para llevar a cabo la importante función de evaluar la efectividad en términos de salud de las tecnologías que son financiadas por recursos públicos, viejas y nuevas. Esa agencia es el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (Iets). La propuesta es darle más presupuesto y mejorar su capacidad, y reglamentar el artículo 15 de la Ley Estatutaria de la salud (1751 de 2015) que establece que las tecnologías excluidas lo sean a través de la determinación de una autoridad competente. 

Esa autoridad competente, hoy por defecto el Invima, debería ser el Iets. Las tecnologías son el factor más importante en determinar el crecimiento de gasto en los próximos treinta años. Tener una agencia robusta que pueda hacer una evaluación rigurosa sobre el valor de cada tecnología que es financiada por recursos públicos resolvería en gran medida el desafío que tiene el país en términos de sostenibilidad del sistema. 

Al comienzo dije que el sistema de salud gasta mucho y recibe pocos recursos. Invito al presidente y al Ministro de Hacienda a comprometerse con adicionar un punto del PIB al sistema de salud para estar alineado con otros países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (Ocde) en proporción de gasto en salud como porcentaje del PIB alrededor del 9%.

Segundo. La principal barrera de acceso al sistema de salud que enfrentan los colombianos, tanto urbanos como rurales, es lo que en la literatura de barreras de acceso se conoce como “barrera de acomodación”, donde el sistema de salud no se “acomoda” a las necesidades de la población.

Esto se muestra, por ejemplo, en la baja oportunidad (tardanza) en las citas médicas que explican tres de cada cuatro tutelas en el sistema. 

Los problemas de oportunidad en las citas médicas obedecen a la baja oferta de profesionales de la salud que tenemos y su mala distribución en el país. Colombia tiene solo 24 médicas y 15 enfermeras por 100,000 habitantes, mientras que otros países como Chile, Costa Rica, Brasil y México superan esas cifras entre el 20% y el 500%. Mientras que en Colombia de esas pocas médicas solo el 22% tiene especialización, en Chile es el 52%, en Costa Rica el 40% y en México 64%. 

De los países grandes de la región, solo Brasil tiene un porcentaje menor de médicas con especialización en un 13%. Una propuesta en este sentido es primero, identificar las brechas de personal de salud, tanto geográficamente como en términos de especialidades específicas y llevar a cabo estrategias desde la oferta (a través de promover la oferta de especialidades con mayor escasez, por ejemplo promoviendo la apertura de nuevas residencias) y desde la demanda (por medio de becas-crédito condicionales que incluyan cláusulas de permanencia por un periodo determinado en los departamentos donde haya mayor escasez), idealmente formando profesionales oriundos de las zonas con limitación de personal. 

Este tipo de reforma debe trabajarse en conjunto con otros sectores, como educación, y debe surtir los problemas complejos de la economía política de la producción de especialistas con universidades y hospitales como centros de práctica. Esa es una batalla que los proponentes de la reforma actual no quisieron dar pero es necesaria.

Tercero. El país necesita un sistema diferencial para las áreas rurales, donde el sistema actual ha probado ser deficitario. Es innegable que los hospitales públicos, particularmente en áreas con población altamente dispersa, requieren mayores inversiones directas para financiar tanto la infraestructura y la tecnología como su personal de salud. El sistema actual no funciona en estas áreas. 

Esta mayor inversión debe estar acompañada por una mejor alineación entre las necesidades de la población y la oferta de servicios del hospital. Además, deben eliminarse las restricciones a la oferta privada en áreas rurales. En particular, la obligación (Ley 1122 de 2007) de que el 60% de la contratación del régimen subsidiado deba ser realizado con la red pública. Esta restricción está pensada para financiar a la red pública a través de subsidios a la demanda, pero tiene una consecuencia no intencionada gravísima, que es el desincentivo a la prestación privada en áreas rurales, especialmente de niveles bajos de complejidad, dejando a la población solo con la opción de la provisión pública, que es desafortunadamente insuficiente. 

Al asegurar los recursos para la red pública en zonas dispersas por medio de subsidios a la oferta y permitiendo a la red privada generar oferta de nivel 1 y 2 en zonas donde la oferta pública no está presente, la cobertura efectiva aumentaría sin perjudicar a la red pública actual. Dichos cambios en la prestación deben estar acompañados por cambios en el aseguramiento, pues el aseguramiento fraccionado en áreas rurales implica barreras de acceso a sus afiliados. 

Una posibilidad es que la población rural del país esté a cargo de un conjunto limitado de aseguradoras, las de mejor desempeño, por ejemplo. De esta forma, se reduce la fragmentación resultante de los problemas de economías de escala en la provisión de aseguramiento y prestación de servicios. Además, al tener aseguradoras de alto desempeño cubriendo a las poblaciones rurales, las aseguradoras mancomunan riesgo y recursos con afiliados de zonas más densas y hace su operación mucho más sostenible.

Cuarto. Es necesario alinear el control de costos con la calidad en la prestación de servicios. Gracias a sus mecanismos de control de costos, las EPS han mantenido históricamente el gasto en salud y el gasto de bolsillo en Colombia relativamente bajo. Sin embargo, no han sido tan efectivas en vincular el menor gasto con mejor gasto. Es decir, gasto que se refleje en mejor calidad en la atención en salud. 

Esto ocurre porque hay (i) gasto que claramente no es pertinente y que las EPS no autorizan, (ii) gasto que es claramente pertinente y las EPS autorizan, pero también hay (iii) un gasto que puede estar en el área gris. Es en esta zona gris donde un incentivo más fuerte a mejorar el gasto que es pertinente, efectivo, tiene un gran valor y donde muchos de los escándalos que hemos escuchado de las EPS ocurren. 

Por esa razón, en conjunto con el observatorio laboral de la Universidad Javeriana, propusimos un sistema sencillo para medir el desempeño de las aseguradoras y compensarlas tanto por su desempeño en el control del gasto como también en la mejora de unos indicadores de salud. Un sistema que se podría empezar a usar hoy mismo. De esta manera, lograríamos un mejor manejo de la tensión existente entre la necesidad de controlar gasto y la necesidad de generar mejores desenlaces en salud.

Muy importante. Estas recomendaciones son para tener en cuenta en una próxima reforma. No es recomendable considerar una ponencia alternativa en este momento, pues incluso si fuese una propuesta perfecta, la misma tendría que pasar por conciliación con la Cámara que aprobó un texto diferente y los riesgos de terminar con una reforma a la salud conciliada por unos pocos miembros del congreso es enorme.

*Al escribir esta entrada, reitero que no tengo conflictos de interés por declarar, no he sido financiado por ningún agente del sistema y no pertenezco a ningún partido político.